A fraude que provoca o aumento dos valores de planos de saúde

Fernando Machado Bianchi *

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação com os consumidores.

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios que, mesmo afetos à princípios, como o da ética e o da legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários – inclusive por meio judicial, de decisões judiciais pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regula o mercado de planos de saúde –, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde. Que são obrigadas a arcar custos altíssimos – que, repita-se, não estavam obrigadas a cobrir – e, portanto, que não constavam previstos em seus cálculos atuariais, provocando desequilíbrio econômico financeiro dos contratos.

Ocorre que, atualmente, as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, que utilizam pacientes na maioria das vezes completamente ignorantes em relação à situação.

A fraude se dá por meio do seguinte modus operandi: a clínica ou profissional médico, estranhos à rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos à realização de algum procedimento cirúrgico – cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos. Como em cirurgias de natureza buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

O paciente é abordado e, ao alertar o médico ou a clinica de que tem plano de saúde, diz que não irá desembolsar qualquer valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados. Assim, é-lhe prometido tratamento gratuito.

Porém, a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

Já contando com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos – e, inclusive, de advogados próprios –, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores.

Ocorre que os preços de tais materiais, nesse cenário, chegam a representar de três a quatro vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

E, a partir de então, passam-se pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), confeccionando reclamações por meio do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares por meio de corpo jurídico próprio.

Verificam-se casos de reclamações técnicas realizadas pela ANS como sendo de lavra de pacientes analfabetos, que sequer têm conhecimento de seus termos.

Desse modo, verifica-se atuação consertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, às expensas das operadoras de planos de saúde que, anualmente, suportam milhões em prejuízos. Ensejando, inclusive, dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários, que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais por meio de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

É importante deixar consignado que o modus operandi supracitado não representa, em qualquer hipótese, a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, mas representa conduta pontual de alguns. E que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial não só para as operadoras, mas também para os próprios beneficiários, que ao final são assolados com reajustes – compostos, inclusive, por tais prejuízos.

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos às promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos. E, por sua vez, as operadoras precisam estar atuantes, com departamentos jurídicos e de auditoria médicos aguerridos para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como no judicial.

* Especialista em Direito da Saúde e sócio-fundador do escritório Miglioli e Bianchi Advogados.

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